Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie

Die Schaufensterkrankheit (periphere arterielle Verschlussekrankheit - pAVK) beschreibt durch Arteriosklerose (Verkalkung) hervorgerufene Beschwerden im Sinne von Verkrampfungen der Beinmuskulatur nach Belastung. Je nach betroffenem Gefäßabschnitt entstehen die Beschwerden im Gesäß, Oberschenkel, Unterschenkel und Fuß. Da nach Unterbrechnung der Belastung z.B. durch Stehenbleiben sich die Beschwerden bessern und ein Weitergehen nach gewisser Zeit möglich wird, veruschen einige Patienten diese Zeit vor einem Schaufenster für diese Pause zu nutzen um so ihre Not zu verbergen.

In dieser Phase befindet sich die Erkrankung im Stadium II von IV Stadien nach Fontaine. Im Stadium III treten diese Schmerzen bereits ohne Belastung auf, im Stadium IV beginnen Gewebeteile abzusterben und Wunden heilen nicht mehr.

Um Gefäßverschlüsse oder Engstellen (Stenosen) zu beheben, gibt es mittlerweile sehr viele Techniken. Diese reichen von endovaskulären Techniken über Punktion des Gefäßes bis hin zum Gefäßersatz (Bypass). Häufig ist eine Kombination mehrer Techniken erforderlich.

Der Verschluss einer tiefen Bein- oder Armvene wird als Venenthrombose bezeichnet. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie langes Sitzen (Economy Class Syndrom) bei langen Busfahrten oder Flügen, Schwangerschaft, angeborene Gerinnungsstörungen, Einnahme von Hormonpräparaten oder auch bei Tumorerkrankungen können Thrombosen eintreten.

Je nach Ausdehnung und betroffener Region erfolgt die Therapie entweder konservativ (Blutgerinnungshemmung und Kompressionstherapie) oder auch zunehmend endovasculäre oder offen operativ (Thrombektomie). Dafür stehen sehr viele verschiedene Techniken zur Verfügung. Am häufigsten ist die Wiedereröffnung der Beckenvenen, da hier häufig bisher unbekannte angeborene Ursachen vorliegen die gleich behandelt werden können und schwerwiegende Folgen wie ein postthrombotisches Syndrom (PTS) in seinier Ausprägung und Häufigkeit reduziert werden können. 

Eine Sonderform ist die Thrombose oberflächlicher Venen (Thrombophlebitis). Der Verschluss der oberflächlichen Venen, häufig bei vorbestehenden Krampfaderleider, führt zu einer schmerzhaften Rötung und Entzündung des betroffenen Abschnitts. Die Therapie hier ist in der Regel in der Akutphase konservativ. Sollte sich dieser Prozess jedoch in Richtung Einmündung in das tiefe Venensystem fortsetzen (aszendierende Thrombophlebitis), so kann dies ein Grund für eine Notfalloperation sein. Damit soll ein Fortschreiten und damit auch eine Lungenembolie verhindert werden. In jedem Fall muss eine Prüfung durch Ultraschall durch einen Gefäßmediziner erfolgen.

Unter den supraaortalen Arterienästen versteht man drei Gefäße, welche dem Bogen der Hauptschlagader im Brustkorb entspringen und für die Durchblutung des Kopfes und beider Arme verantwortlich sind. Insbesondere eine Minder-durchblutung des Gehirns (zerebrovaskuläre Insuffizienz) kann schwere Folgeschäden durch einen Apoplex (Schlag-anfall) hervorrufen. Dieser droht insbesondere bei hochgradigen Stenosen (Gefäßeinengungen) oder stattgehabter Symptome, z.B. vorübergehender Halb-seitenlähmung oder Sehstörung. Unbehandelt drohen anhaltende Lähmungserscheinungen der Arme, Beine oder der Gesichtsmuskulatur, Sprach- und Sehstörungen oder Ein-schränkungen des Bewusstseins. Die Folgen reichen von schwerer Pflegebedürftigkeit bis zum Tode. 


Im Folgenden werden wichtige Erkrankungsformen dargestellt

• Karotisstenose - Einengung der Halsschlagader mit (drohendem) Schlaganafall
  -> operative Therapie in der Regel durch Ausschälplastik (TEA/EEA) ggf. mit 
      Gefäßerweitung durch Patch ("Flicken")
• Vertebralisinsuffizienz - oft unspezifische Symptome, z.B. Schwindel
  -> strenge Indikationsstellung zur OP!
• Abgangsnahe Stenosen/ Verschlüsse der Aortenbogenäste
  ->transthorakale Verfahren über Sternotomie/ Thorakotomie (Brustkorböffnung)
  ->extrathorakale Verfahren, z.B. Carotis-Subclavia-Bypass

Kompressionssyndrome (Impingement = Einklemmung) bewirken, meist durch anlagebedingte Varianten, eine gestörte Durchblutung der nachgeschalteten Körperregionen oder im venösen Bereich einen Blutstau. Die operative Behandlung besteht in einer Dekompression (Entfesselung) des betroffenen Gefäßes:

• im Bereich der oberen Thoraxapertur / Schultergürtel (Thoracic Outlet-Syndrom- TOS)
  -> Arteria subclavia zur oberen Extremität (auch Nervenkompression möglich)
• im Bereich des Oberbauches (Dunbar-Syndrom, MALS) 
  -> Truncus coeliacus (Eingeweideast aus der Bauchaorta) im Bereich des Ligamentum arcuatum (Bandstruktur im Bauch)
• der linken Nierenvene zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta abdominalis (sogenanntes Nussknackersyndrom - mögliche Probleme im Bereich der Niere oder Eieckstöcke/Hoden) mit Beckenvenenstauung (pelvic-congestion-syndrom)
• der Arteria poplitea (Kniekehlenschlagader) sog. Entrapmentsyndrom
• der A. brachialis (Oberarmarterie/ Ellenbeuge).

Das Krampfaderleiden ist nicht allein ein kosmetisches Problem. Die chronische Druckbelastung im Weichgewebe der Beine, hervorgerufen durch nicht intakte Venenklappen und somit gestörtem Blutfluss Richtung Körperstamm, kann vielmehr schwere Gewebeschäden, Haut-ulzerationen ("offene Bei-ne") und Entzündungen hervorrufen. Um entsprechenden Problemen zuvorzukommen oder bereits vorhandene Schäden zu beheben oder zu begrenzen, ist eine stadiengerechte Therapie der Varikosis erforderlich. 

Die operative Therapie ist bei klinischen Symptomen (Stadium 2) oder Komplikationen (Stadium 3/4) medizinisch indiziert. Zusätzlich sollten konservative Therapieoptionen wie Kompressionsverbände ausgeschöpft werden und eine Frühmobilisation nach der Operation erfolgen

Das Prinzip der operativen Therapie besteht in einer 

Entfernung krankhaft erweiterter oberflächlicher Beinvenen (gestörter Blutfluss) unter Erhalt gesunder Venen (wichtiges Material in der Bypasschirurgie)
 

• Stripping-OP nach Babcock bei Stammwarikosis (Einteilung nach HACH)
• Seitenastexhairese (-entfernung)

und in der Unterbrechung insuffizienter (funktionsuntüchtiger) Verbindungen zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem (Perforansvenen) , auch minimal-invasiv (ESDP) sowie der Behandlung der Krankheitskomplikationen 

• Fasziotomie/ Fasziektomie bei chronischem Kompartmentsysndrom (Druckentlastung durch Spaltung/ Abtragung der Muskelhüllen)
• Versorgung von Ulcera cruris (Unterschenkelgeschwüren), Infektionen und Varizenblutungen

Die Hämodialysetherapie (Blutwäsche), z.B. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen erfordert die Anlage eines geeigneten Gefäßzuganges mit ausreichendem Flussvolumen. Entsprechend der anatomischen Möglichkeiten und des Allgemeinzustandes des Patienten gibt es verschiedene operative Verfahren. Hierzu zählen:

• av-Fisteln (ohne Implantation von körperfremdem Material) als Option der ersten Wahl, z.B. Brescia-Cimino-Fistel, proximale radiocephale Fistel, Basilica-Fistel
• bei eingeschränktem Gefäßstatus der Einsatz von Shunt-Prothesen aus Kunststoff (ePTFE) meist am Unter- oder Oberarm als Straight- oder Loopshunt, seltener am Oberschenkel oder als sogenannter Collier-Shunt
• wenn Fistelanlage nicht möglich, die Implantation von DEMERS- oder Hämosplit-Kathetern.

Um die Möglichkeiten der Anlage einer Fistel besser beurteilen zu können, den Einsatz von Fremdmaterial zu begrenzen und letztlich eine lange Offenheit des Dialysezuganges zu gewährleisten, erfolgt zur Planung der Eingriffe neben der Duplexsonographie der Arterien und Venen (Ultraschallgefäßdiagnostik) regelmäßig eine Kohlendioxidphlebographie (Röntgendarstellung der Gefäße ohne Kontrastmittel). Das auch als "CO2-Mapping" bezeichnete Verfahren ermöglicht die Erstellung einer "Gefäßlandkarte", um den am besten geeigneten Venenabschnitt zu finden.

Eine Vielzahl von Tumoren unterschiedlicher Herkunft und Dignität (Wachstumseigenschaften) können in Blutgefäße einbrechen (z.B. Einwachsen eines Nierenkarzinoms in die untere Hohlvene). Andererseits können verschiedene Tumoren auch direkt von den Blutgefäßen ausgehen (z.B. Hämangiom) oder eine enge Beziehung zu diesen aufweisen (z.B. Glomustumor im Bereich der Karostisgabel - Aufzweigung der Halsschlagader). In vielen Fällen ist zur Behandlung eine gefäßchirurgische Expertise erforderlich. 
In unserer Klinik werden Tumorresektionen mit Gefäßbeteiligung, teilweise interdisziplinär (gemeinsam mit anderen Fachdisziplinen), sowie auch interventionelle Behandlungen durchgeführt.

Eine Vielzahl von Erkrankungen verschiedenster Fachgebiete erfordert die Durchführung einer Infusionsbehandlung.
Die Implantation eines sogenannten Portsystems ist angezeigt bei schlechten Venenverhältnissen oder Langzeitbehandlungen zur

• Chemotherapie
• parenteralen Ernährung
• Schmerztherapie.

Der Gefäßzugang erfolgt über eine subkutan (unter der Haut) implantierte Hohlkammer mit angeschlossenem dünnen Katheter, welcher meistens über eine Vene unterhalb des Schlüsselbeines eingebracht wird.