Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie

In der Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie erfolgt neben der Behandlung von Erkrankungen und Verletzungen der Arterien und Venen, die Versorgung von Aortenaneurysmen, die Chirurgie von Hämodialyefisteln und die Therapie von venösen und arteriellen Kommpressionssyndromen. Seit über 20 Jahren beschäftigen wir uns wissenschaftlich mit dem Ersatz von herkömmlichem Kontrastmittel durch Kohlendioxid (CO2) und sind in der Lage,die meisten endovaskulären Eingriffe als auch die diagnostische Angiographien ausschließlich mit CO2 durchzuführen.

Das Herzstück unserer Arbeit ist der Ende 2014 eingeweihte neue Operationstrakt mit zwei Hybridoperationssälen. Die Besonderheit am Gefäßzentrum Chemnitz ist neben einem klassischen Hybrid-OP mit einer Großanlage der Fa. Philips ein mobiler Hybdrid-OP mit Technik der Fa. Ziehm.

Die vorhandene Technik eröglicht die Durchführung komplexer Eingriffe bei verbesserter Bildgebung und erhöhter Patientensicherheit sowie gleichzeitiger Senkung der Röntgenstrahlendosis. Die apparative Ausstattung versetzt uns in die Lage, sogenannte Hybrid-Operationen durchzuführen. Hierunter versteht man die Kombination klassischer chirurgischen Operationen mit modernen minimalinvasiven Techniken (sogenannte Schlüssellochchirurgie) und endovaskulären Techniken. Endovaskuläre Verfahren, bei denen der Zugang zum Operationsfeld direkt durch das Gefäß über einen winzigen Schnitt oder lediglich durch eine Gefäßpunktion erfolgt, ermöglichen eine Vielzahl innovativer und schonender Behandlungsmethoden. 

Wir bieten Ihnen das gesamte Spektrum der konventionellen und endovaskulären Gefäßchirurgie. Im Folgenden erhalten Sie einen Überblick über einige spezielle Erkrankungen und Körperregionen sowie die zum Einsatz kommenden Operationen.

Endovaskuläre Therapie der Aorta (Hauptschlagader)

In diesem Bereich hat sich unsere Klinik in den letzten Jahren zu einer der führenden Einrichtungen in Deutschland entwickelt. Waren früher stets ausgedehnte, den Patienten erheblich belastende, Operationen über große Bauch- oder Brustkorbschnitte erforderlich, können viele Prozeduren heute schonend über kleine Inzisionen (Schnitte) oder Punktionen in die Leistenarterien durchgeführt werden. In einigen Fällen sind zusätzliche Zugänge über die Punktion von Armgefäßen erforderlich. Besonderes Augenmerk verdient die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Viszeralarterien, d.h. von Gefäßen, welche die Durchblutung innerer Organe wie z.B. Nieren oder Darm sichern. 

Zu den behandelten Krankheitsbildern gehören Aortenaneurysmen (Aussackungen der Hauptschlagader im Brustkorb- und Bauchbereich), Aortendissektionen (Aufspaltung der Gefäßwandschichten durch Einriss der Intima = innersten Schicht) und penetrierende Aortenulzera (PAU = umschriebener degenerativer Gefäßwanddefekt mit Gefahr des Durchbruchs).

Um einen Überblick über die Vielzahl der Verfahren zu geben, welche in unsere Klinik zum Einsatz kommen, hier die Erläuterung wichtiger Begriffe:

 

  • EVAR = endovaskulärer Aortenrepair (Aortenstentprozedur)
  • TEVAR = thoracic endovascular aortic repair - endovaskuläre Chirurgie der Aorta im Brustkorbbereich
  • Stent/ Stentgraft = Gefäßprothese (innere Stütze), welche mittels speziellen Einführbestecks (Device) im Gefäß vorgeschoben und im Zielgebiet platziert wird
  • aortobiiliakaler Stent = Gefäßprothese zur Rekonstruktion der Aortengabel, y-förmig, d.h. aus mehreren Einzelstents zusammengesetzt
  • chEVAR - Chimney = "Schornstein" - Zusatzstent für Viszeralgefäße, verläuft abschnittsweise parallel zum Hauptstent in der Aorta
  • Sandwich = parallel im Gefäß eingelegte Stents zur Rekonstruktion im Bereich der Aufzweigung der Arterien im Becken
  • Snorkel = "Schnorchel" - Zusatzstent für eine Eingeweidearterie in unmittelbarer Nachbarschaft des Stents der Hauptschlagader
  • fenestrierte EVAR (fEVAR) = Gefäßprothese, welche Aussparungen im Bereich des Abganges wichtiger Seitenäste der Hauptschlagader besitzt, um deren Durchblutung zu erhalten
  • branched EVAR (bEVAR) = Gefäßstentgraftprothese mit Seitenarmen zur endovaskulären Rekonstruktion wichtiger Seitenäste der Hauptschlagader
  • Coiling = angioraphisch gestützte Embolisation (Verschluss) eines Gefäßes zur Versorgung eines Aneurysmas (Aussackung) oder Fistel (krankhafte Gefäßverbindung) durch spiralisierten Draht (Coil)
  • Endoleak = in einigen Fällen auftretendes Leck im Bereich oder in Nachbarschaft des Stents, kann in der Regel über einen zweiten kleinen Eingriff problemlos behoben werden.
  • Iliac Side branch(ISB) - spezieller Stent für die Beckenarterienaufzweigung

Gefäßprothesen werden bei planbaren Eingriffen für den einzelnen Patienten entsprechend der anatomischen Verhältnisse und der Ausdehnung des Befundes anhand der computertomographischen Bilder designt und hergestellt.

Therapie der Schaufensterkrankheit (pAVK)

Die Schaufensterkrankheit (periphere arterielle Verschlussekrankheit - pAVK) beschreibt durch Arteriosklerose (Verkalkung) hervorgerufene Beschwerden im Sinne von Verkrampfungen der Beinmuskulatur nach Belastung. Je nach betroffenem Gefäßabschnitt entstehen die Beschwerden im Gesäß, Oberschenkel, Unterschenkel und Fuß. Da nach Unterbrechnung der Belastung z.B. durch Stehenbleiben sich die Beschwerden bessern und ein Weitergehen nach gewisser Zeit möglich wird, veruschen einige Patienten diese Zeit vor einem Schaufenster für diese Pause zu nutzen um so ihre Not zu verbergen.

In dieser Phase befindet sich die Erkrankung im Stadium II von IV Stadien nach Fontaine. Im Stadium III treten diese Schmerzen bereits ohne Belastung auf, im Stadium IV beginnen Gewebeteile abzusterben und Wunden heilen nicht mehr.

Um Gefäßverschlüsse oder Engstellen (Stenosen) zu beheben, gibt es mittlerweile sehr viele Techniken. Diese reichen von endovaskulären Techniken über Punktion des Gefäßes bis hin zum Gefäßersatz (Bypass). Häufig ist eine Kombination mehrer Techniken erforderlich.

  

Behandlung akuter Gefäßverschlüsse und Gefäßverletzungen

Ein akuter Gefäßverschluss einer Arterie bedeutet immer, dass das Gewebe hinter dem Verschluss nicht mehr oder nur noch unzureichend mit Blut versorgt wird. Je länger dieser Zustand anhält, desto ausgedehnter und anhaltender sind die verursachten Schäden. So können ganze Extremitäten absterben.

Ursache sind entweder verschleppte Blutgerinnsel (Embolie) oder aber Verschlüsse bereits bestehender Engstellen (arterielle Thrombose). Je nach Ort des Geschehens und der Ausdehnung kommen sowohl endovasculäre als auch offene Rekanalisationsverfahren in Betracht.  

Gewalteinwirkungen von außen (stumpfe Gefäßverletzung) oder auch Schnittverletzungen (scharfe Gefäßverletzungen) können ebenfalls zu einem akuten Verschluss eines Gefäßes führen.  Diese Gefäßverletzungen müssen in der regel immer chirurgisch rekonstruiert werden.

 

 

Behandlung von Aneurysmen

Bei Aneurysmen handelt es sich um krankhafte Aussackungen der Gefäße, meist durch Arteriosklerose bedingt. Es ergeben sich Gefahren durch Ruptur (Platzen) oder Verschleppen von Thrombusmaterial mit Gefäßverschlüssen in den Abschnitten hinter den Aneurysmen.  

Echte Erweiterungen der Gefäße können grundsätzlich in jedem Gefäßabschnitt vorkommen. Am häufigsten finden sich Aneurysmen aber im Bereich der Hauptschlagader, der Beckengefäße und der Kniekehlenarterien. Seltener finden sie sich in den Eingeweidearterien und in den Hals- und Armgefäßen.

Falsche Aneurysmen entstehen durch eine stumpfe oder scharfe Gefäßverletzung. Am häufigsten sind falsche Aneurysmen nach Gefäßpunktionen. 

  •  Notfalloperationen rupturierter Aneurysmen, Bauchaorta und Beckenarterien / 
     geplante Versorgung bei rupturgefährdeten (großen bzw. rasch zunehmenden) 
     Befunden
  •  Ausschaltung von Aneurysmen weiterer Lokalisationen, 
     z.B. A. poplitea (Kniekehlenschlagader), Vizeralarterien (Eingeweideschlagadern), 
      A. carotis (Halsschlagader) , Nahtaneurysmen
  •  Einsatz endovaskulärer Verfahren (Stentimplantationen)
  •  akute Versorgung sogenannter "falscher Aneurysmen" nach arteriellen Punktionen.

Behandlung von Venenthrombosen und Thrombophlebitis

Der Verschluss einer tiefen Bein- oder Armvene wird als Venenthrombose bezeichnet. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie langes Sitzen (Economy Class Syndrom) bei langen Busfahrten oder Flügen, Schwangerschaft, angeborene Gerinnungsstörungen, Einnahme von Hormonpräparaten oder auch bei Tumorerkrankungen können Thrombosen eintreten.

Je nach Ausdehnung und betroffener Region erfolgt die Therapie entweder konservativ (Blutgerinnungshemmung und Kompressionstherapie) oder auch zunehmend endovasculäre oder offen operativ (Thrombektomie). Dafür stehen sehr viele verschiedene Techniken zur Verfügung. Am häufigsten ist die Wiedereröffnung der Beckenvenen, da hier häufig bisher unbekannte angeborene Ursachen vorliegen die gleich behandelt werden können und schwerwiegende Folgen wie ein postthrombotisches Syndrom (PTS) in seinier Ausprägung und Häufigkeit reduziert werden können. 

Eine Sonderform ist die Thrombose oberflächlicher Venen (Thrombophlebitis). Der Verschluss der oberflächlichen Venen, häufig bei vorbestehenden Krampfaderleider, führt zu einer schmerzhaften Rötung und Entzündung des betroffenen Abschnitts. Die Therapie hier ist in der Regel in der Akutphase konservativ. Sollte sich dieser Prozess jedoch in Richtung Einmündung in das tiefe Venensystem fortsetzen (aszendierende Thrombophlebitis), so kann dies ein Grund für eine Notfalloperation sein. Damit soll ein Fortschreiten und damit auch eine Lungenembolie verhindert werden. In jedem Fall muss eine Prüfung durch Ultraschall durch einen Gefäßmediziner erfolgen.

Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms (DFS)

Der diabetische Fuß ist eine gefürchtete Komplikation chronisch erhöhter Blutzuckerwerte. Dabei kommt es zu einem Zusammenspiel verschiedener Krankheitsprozesse

  • diabetische Mikro- und Makroangiopathie (Durchblutungsstörung kleiner bzw. großer Gefäße)
  • diabetische Neuropathie (Ausfall von Temperatur- und Schmerzempfinden sowie mechanischer und gefäßregulierender Mechanismen)
  • diabetischen Osteoarthropathie (Knochen- und Gelenkbeteiligung mit der Folge von Deformierungen und Fehlbelastung)
  • Infektionen und Ulzerationen (Hautläsionen).

Unbehandelt kommt es zu einem Fortschreiten der Erkrankung , welche häufig in einem Verlust von Teilen des Fußes oder zur Amputation des Beines führt. Um diese Veränderungen zu verhindern oder zu begrenzen, ist eine komplexe Therapie erforderlich:

  • Revaskularisierungsmaßnahmen (operative und medikamentöse Wiederherstellung bzw. Verbesserung der arteriellen Durchblutung)
  • Infektionssanierung (Kombination lokalchirurgischer und medikamentöser Maßnahmen)
  • Wundkonditionierung unter Einsatz moderner Verfahren wie der Vakuumversiegelung
  • wenn Amputation nicht vermeidbar: Einsatz möglichst sparsamer und funktionell ansprechender Verfahren
  • Patientenschulung (Leben mit der Grunderkrankung Diabetes mellitus, Vermeidung von Risikofaktoren, Fußpflege und richtiges Schuhwerk, Umgang mit orthopädischen oder technischen Hilfsmitteln).

 

 

 

Behandlung der Karotisstenose und anderer supraaortaler Gefäße

Unter den supraaortalen Arterienästen versteht man drei Gefäße, welche dem Bogen der Hauptschlagader im Brustkorb entspringen und für die Durchblutung des Kopfes und beider Arme verantwortlich sind. Insbesondere eine Minder-durchblutung des Gehirns (zerebrovaskuläre Insuffizienz) kann schwere Folgeschäden durch einen Apoplex (Schlag-anfall) hervorrufen. Dieser droht insbesondere bei hochgradigen Stenosen (Gefäßeinengungen) oder stattgehabter Symptome, z.B. vorübergehender Halb-seitenlähmung oder Sehstörung. Unbehandelt drohen anhaltende Lähmungserscheinungen der Arme, Beine oder der Gesichtsmuskulatur, Sprach- und Sehstörungen oder Ein-schränkungen des Bewusstseins. Die Folgen reichen von schwerer Pflegebedürftigkeit bis zum Tode. 


Im Folgenden werden wichtige Erkrankungsformen dargestellt

  • Karotisstenose - Einengung der Halsschlagader mit (drohendem) Schlaganafall
    -> operative Therapie in der Regel durch Ausschälplastik (TEA/EEA) ggf. mit 
        Gefäßerweitung durch Patch ("Flicken")
  • Vertebralisinsuffizienz - oft unspezifische Symptome, z.B. Schwindel
    -> strenge Indikationsstellung zur OP!
  • Abgangsnahe Stenosen/ Verschlüsse der Aortenbogenäste
    ->transthorakale Verfahren über Sternotomie/ Thorakotomie (Brustkorböffnung)
    ->extrathorakale Verfahren, z.B. Carotis-Subclavia-Bypass

Behandlung von Kompressionssyndromen der Arterien und Venen

Kompressionssyndrome (Impingement = Einklemmung) bewirken, meist durch anlagebedingte Varianten, eine gestörte Durchblutung der nachgeschalteten Körperregionen oder im venösen Bereich einen Blutstau. Die operative Behandlung besteht in einer Dekompression (Entfesselung) des betroffenen Gefäßes:

  • im Bereich der oberen Thoraxapertur / Schultergürtel (Thoracic Outlet-Syndrom- TOS)
    -> Arteria subclavia zur oberen Extremität (auch Nervenkompression möglich)
  • im Bereich des Oberbauches (Dunbar-Syndrom, MALS) 
    -> Truncus coeliacus (Eingeweideast aus der Bauchaorta) im Bereich des Ligamentum arcuatum (Bandstruktur im Bauch)
  • der linken Nierenvene zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta abdominalis (sogenanntes Nussknackersyndrom - mögliche Probleme im Bereich der Niere oder Eieckstöcke/Hoden) mit Beckenvenenstauung (pelvic-congestion-syndrom)
  • der Arteria poplitea (Kniekehlenschlagader) sog. Entrapmentsyndrom
  • der A. brachialis (Oberarmarterie/ Ellenbeuge).

Behandlung des Krampfaderleidens (Varikosis) und seiner Folgen

Das Krampfaderleiden ist nicht allein ein kosmetisches Problem. Die chronische Druckbelastung im Weichgewebe der Beine, hervorgerufen durch nicht intakte Venenklappen und somit gestörtem Blutfluss Richtung Körperstamm, kann vielmehr schwere Gewebeschäden, Haut-ulzerationen ("offene Bei-ne") und Entzündungen hervorrufen. Um entsprechenden Problemen zuvorzukommen oder bereits vorhandene Schäden zu beheben oder zu begrenzen, ist eine stadiengerechte Therapie der Varikosis erforderlich. 

Die operative Therapie ist bei klinischen Symptomen (Stadium 2) oder Komplikationen (Stadium 3/4) medizinisch indiziert. Zusätzlich sollten konservative Therapieoptionen wie Kompressionsverbände ausgeschöpft werden und eine Frühmobilisation nach der Operation erfolgen

Das Prinzip der operativen Therapie besteht in einer 

Entfernung krankhaft erweiterter oberflächlicher Beinvenen (gestörter Blutfluss) unter Erhalt gesunder Venen (wichtiges Material in der Bypasschirurgie)
 

  • Stripping-OP nach Babcock bei Stammwarikosis (Einteilung nach HACH)
  • Seitenastexhairese (-entfernung)

und in der Unterbrechung insuffizienter (funktionsuntüchtiger) Verbindungen zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem (Perforansvenen) , auch minimal-invasiv (ESDP) sowie der Behandlung der Krankheitskomplikationen 

  • Fasziotomie/ Fasziektomie bei chronischem Kompartmentsysndrom (Druckentlastung durch Spaltung/ Abtragung der Muskelhüllen)
  • Versorgung von Ulcera cruris (Unterschenkelgeschwüren), Infektionen und Varizenblutungen

Hämodialyseshuntchirurgie

Die Hämodialysetherapie (Blutwäsche), z.B. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen erfordert die Anlage eines geeigneten Gefäßzuganges mit ausreichendem Flussvolumen. Entsprechend der anatomischen Möglichkeiten und des Allgemeinzustandes des Patienten gibt es verschiedene operative Verfahren. Hierzu zählen:

 

  • av-Fisteln (ohne Implantation von körperfremdem Material) als Option der ersten Wahl, z.B. Brescia-Cimino-Fistel, proximale radiocephale Fistel, Basilica-Fistel
  • bei eingeschränktem Gefäßstatus der Einsatz von Shunt-Prothesen aus Kunststoff (ePTFE) meist am Unter- oder Oberarm als Straight- oder Loopshunt, seltener am Oberschenkel oder als sogenannter Collier-Shunt
  • wenn Fistelanlage nicht möglich, die Implantation von DEMERS- oder Hämosplit-Kathetern.

 

Um die Möglichkeiten der Anlage einer Fistel besser beurteilen zu können, den Einsatz von Fremdmaterial zu begrenzen und letztlich eine lange Offenheit des Dialysezuganges zu gewährleisten, erfolgt zur Planung der Eingriffe neben der Duplexsonographie der Arterien und Venen (Ultraschallgefäßdiagnostik) regelmäßig eine Kohlendioxidphlebographie (Röntgendarstellung der Gefäße ohne Kontrastmittel). Das auch als "CO2-Mapping" bezeichnete Verfahren ermöglicht die Erstellung einer "Gefäßlandkarte", um den am besten geeigneten Venenabschnitt zu finden.

Operative Therapie von Tumoren mit Gefäßbeteiligung

Eine Vielzahl von Tumoren unterschiedlicher Herkunft und Dignität (Wachstumseigenschaften) können in Blutgefäße einbrechen (z.B. Einwachsen eines Nierenkarzinoms in die untere Hohlvene). Andererseits können verschiedene Tumoren auch direkt von den Blutgefäßen ausgehen (z.B. Hämangiom) oder eine enge Beziehung zu diesen aufweisen (z.B. Glomustumor im Bereich der Karostisgabel - Aufzweigung der Halsschlagader). In vielen Fällen ist zur Behandlung eine gefäßchirurgische Expertise erforderlich. 
In unserer Klinik werden Tumorresektionen mit Gefäßbeteiligung, teilweise interdisziplinär (gemeinsam mit anderen Fachdisziplinen), sowie auch interventionelle Behandlungen durchgeführt.

Implantation von Port- und Kathetersystemen

Eine Vielzahl von Erkrankungen verschiedenster Fachgebiete erfordert die Durchführung einer Infusionsbehandlung.
Die Implantation eines sogenannten Portsystems ist angezeigt bei schlechten Venenverhältnissen oder Langzeitbehandlungen zur

  • Chemotherapie
  • parenteralen Ernährung
  • Schmerztherapie.

Der Gefäßzugang erfolgt über eine subkutan (unter der Haut) implantierte Hohlkammer mit angeschlossenem dünnen Katheter, welcher meistens über eine Vene unterhalb des Schlüsselbeines eingebracht wird.

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